Arrêts de travail et Jugement de cour de cassation

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Arrêts de travail et Jugement de cour de cassation

Message  jean-philippe le Ven 11 Fév - 20:17

Nouvelles règles des contrôles médicaux des arrêts de travail du salarié malade : quid en cas de divergences médicales ?

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a prévu, à titre expérimental jusqu’au 31 décembre 2009 dans un certain nombre de départements, la possibilité de suspendre les indemnités journalières versées par la Caisse primaire d’assurance maladie à la suite d’un contrôle médical patronal défavorable au salarié [1]. Cette restriction supplémentaire des droits des assurés sociaux – salariés malades a déjà été largement commentée [2] . Il semble nécessaire de faire le point sur les droits du salarié malade en cas de divergence entre les différents médecins chargés de contrôler son état de santé.

La loi de mensualisation de 1978 a institué en faveur des salariés malades une garantie de ressource qui oblige à certaines conditions l’employeur à leur verser un complément aux indemnités journalières de sécurité sociale, compensant la perte de salaire occasionnée par la maladie.

En contrepartie, l’employeur est en droit de s’assurer que l’état de santé du salarié justifie le versement de cette indemnité, en diligentant auprès de celui-ci un médecin contrôleur de son choix [3].

Ce contrôle médical patronal est à ne pas confondre avec les contrôles médicaux ou administratifs que les caisses primaires sont habilitées à organiser elles-mêmes auprès de leurs assurés [4].

La loi expérimentale permet aux caisses primaires de suspendre le versement des indemnités journalières qu’elles versent aux salariés, en même temps que le résultat défavorable de la contre-visite médicale patronale permet à l’employeur de suspendre la garantie de rémunération qu’il verse au salarié.

La loi ajoute ainsi un degré de complexité supplémentaire à ce véritable « mille feuille » du contrôle médical de l’état de santé du salarié malade.

La complexité vient du nombre et de la qualité des médecins qui ont en charge à différents titres le contrôle de l’état de santé du salarié malade : médecin traitant, médecin contrôleur patronal, médecin conseil de la sécurité sociale, et enfin médecin du travail.

Malgré la réforme introduite par la loi expérimentale commentée, le dernier mot semble cependant toujours devoir rester au médecin du travail.
C’est sur cet avis éventuellement favorable du médecin du travail que le salarié, dont l’arrêt de travail est contesté, pourra prendre efficacement appui, le cas échéant, pour résister aux avis négatifs du médecin contrôleur patronal et/ou du médecin conseil de la sécurité sociale.

I. Rôle initial et déterminant du médecin traitant, sauf visite médicale de reprise obligatoire

Commençons par l’hypothèse la plus simple : le médecin traitant, ou « assimilé ».

Sont compétents pour délivrer un document appelé « avis d’arrêt de travail » :

• le médecin traitant,
• le médecin hospitalier en cas d’hospitalisation,
• le chirurgien-dentiste, en cas d’arrêt consécutif à des soins dentaires,
• la sage femme si l’arrêt est prescrit à une femme enceinte [5] .

Lorsque le médecin traitant établit une prescription d’arrêt de travail donnant lieu à l’octroi d’indemnités journalières, ce document comporte un certain nombre d’informations obligatoires, en particulier les « éléments d’ordre médical justifiant l’interruption de travail » sur le volet destiné au service du contrôle médical de la caisse dont dépend l’assuré [6] .

La date d’effet de la prescription de repos est fixée au jour de l’acte médical au cours duquel est prescrit l’arrêt de travail.
Cet arrêt de travail prend fin, sauf prolongation, à la date inscrite sur l’avis d’arrêt de travail par le médecin traitant.

C’est donc seulement la date de la fin de l’arrêt de travail unique ou prolongé, prescrit par le médecin traitant, qui marque le terme de la suspension du contrat de travail du salarié malade, sous réserve de l’avis du médecin du travail lorsqu’une visite de reprise est obligatoire (cf. ci-après).

II. Rôle du médecin contrôleur patronal

A. Fondement juridique

En cas de versement d’indemnités complémentaires à celles de l’assurance maladie, l’employeur peut organiser une contre-visite médicale [7] , réalisée par le médecin de son choix, à laquelle le salarié ne peut se soustraire même sans information préalable [8] , sauf à perdre le bénéfice de ces indemnités.

Cette contre-visite relevant d’une initiative patronale doit avoir lieu au domicile du salarié, sauf dispositions conventionnelles différentes (au cabinet de consultation du médecin contrôleur, par exemple), et est à la charge exclusive de l’entreprise.

L’employeur n’est en droit d’organiser une telle contre-visite que s’il doit verser ces indemnités complémentaires, c’est-à-dire si les conditions posées par la loi de mensualisation aujourd’hui codifiée dans le nouveau Code du travail sont remplies.

Ainsi, l’employeur n’est pas fondé à organiser cette contre-visite :

• pendant le délai de carence, c’est-à-dire la durée de l’arrêt de travail pendant laquelle l’employeur n’est pas encore tenu de verser les indemnités complémentaires : ce délai, fixé à dix jours par la loi de mensualisation, a été réduit à sept jours par la loi de modernisation du marché du travail [9] , mais il peut être plus court selon la convention collective applicable ;

• pendant toute la durée de l’arrêt de travail si la condition d’ancienneté pour ouvrir droit à ces indemnités complémentaires n’est pas remplie par le salarié : cette ancienneté, fixée à 3 ans par la loi de mensualisation, a été réduite à un an par la loi de modernisation du marché du travail [10] , mais peut être plus réduite selon la convention collective applicable.

Sur la base de cette contre-visite, le médecin contrôleur patronal peut valider l’arrêt de travail ou, au contraire, déclarer le salarié apte à travailler.

Dans ce dernier cas, l’employeur peut interrompre le versement des allocations complémentaires aux indemnités journalières de la sécurité sociale, uniquement pour la période postérieure à la date de sa contre-visite [11] .

B. Divergence entre le médecin contrôleur patronal et le médecin traitant

1. Remise en cause de la jurisprudence antérieure

Jusqu’à la loi expérimentale commentée, le salarié avait la possibilité de bénéficier d’un nouvel arrêt de travail de son médecin traitant, ou simplement de solliciter la prolongation de son arrêt de travail initial postérieurement à la contre-visite médicale défavorable, ce qui avait pour effet de le rétablir dans son droit aux indemnités complémentaires de maladie versées par l’employeur.

Il incombait alors à ce dernier, s’il lui contestait ce droit, de faire procéder à un nouveau contrôle médical patronal [12] .

La loi expérimentale remet en cause radicalement cette jurisprudence puisque, dès réception d’une nouvelle prescription de repos consécutive à une décision de suspension des indemnités journalières, la caisse est fondée à refuser de reprendre le versement des indemnités journalières, le médecin conseil du service de contrôle médical statuant favorablement ou défavorablement seulement après cette décision administrative [13].

Cependant, on remarquera ici que ce n’est pas la fin de la suspension du contrat de travail du salarié malade qui est en question, mais seulement son droit aux indemnités complémentaires patronales, et le cas échéant aux indemnités journalières de la sécurité sociale, au-delà de la date de l’avis défavorable de l’un des deux médecins.

2. Maintien de la jurisprudence antérieure

Le salarié qui refuserait de reprendre le travail après une décision du médecin conseil de la suspension du versement de ses indemnités journalières, entérinant ainsi l’avis négatif du médecin contrôleur patronal, pourrait-il être, en plus, sanctionné, voire licencié son employeur ?
Jusqu’à présent, « le fait pour la salariée de s’en tenir aux prescriptions de son médecin traitant n’avait pas un caractère fautif et que les conclusions du médecin contrôleur (patronal, NDR) ne pouvaient avoir pour effet que de priver la salariée des indemnités complémentaires de maladie versées par l’employeur » [14] .

Cette solution jurisprudentielle ancienne ne semble pas devoir être remise en cause par la nouvelle procédure expérimentale.

III. Rôle du médecin conseil des caisses de sécurité sociale

A. Fondement juridique

Le service du contrôle médical de la caisse d’assurance maladie dont dépend l’assuré est susceptible de vérifier si le motif donné par le prescripteur correspond à l’état de santé du malade.

Il peut s’agir d’un contrôle administratif agréé, qui est le fait d’agents enquêteurs assermentés conformément aux dispositions de l’article L. 216-6 du Code de la sécurité sociale, et qui porte uniquement sur la présence de l’assuré social à son domicile en dehors des heures de sortie autorisées [15] .

Mais ce qui nous intéresse ici, c’est seulement le contrôle médical proprement dit, qui consiste en un examen de l’état de santé de l’assuré effectué par un médecin-conseil du service du contrôle médical de l’assurance maladie pour apprécier le bien-fondé médical de l’arrêt de travail.

Le service du contrôle médical de la caisse de sécurité sociale peut conclure à l’absence de bien fondé de l’avis d’arrêt de travail délivré par le médecin traitant, ou en réduire la durée.

Dans ce cas, le montant des indemnités journalières de la sécurité sociale est interrompu à la date à laquelle le médecin conseil considère que l’arrêt de travail de l’assuré n’est pas ou plus justifié, sans qu’il puisse y avoir d’effet rétroactif à cette décision.

Le service du contrôle médical de la caisse de sécurité sociale a l’obligation d’informer l’employeur [16] , lequel a lui-même la faculté de suspendre le versement des indemnités complémentaires à celles de la sécurité sociale, s’il en verse.

Depuis la loi expérimentale du 19 décembre 2007 précitée, on l’a vu, l’employeur peut transmettre au service de contrôle de la caisse de sécurité sociale l’avis négatif du médecin qu’il a diligenté pour contrôler son salarié [17] .

Le service du contrôle médical de la sécurité sociale, après avis du médecin conseil, peut à son tour décider de suspendre le versement des indemnités journalières [18] .
Le salarié confronté à un avis de reprise du médecin conseil de la sécurité sociale, bénéficie en principe d’un recours.

La caisse de sécurité sociale doit du reste informer le salarié que, s’il le souhaite, il peut recourir à une demande d’expertise dans un délai d’un mois à compter de la date de cette décision, conformément aux dispositions des articles L. 141-1 et R. 141-2 du Code de la sécurité sociale.
En pratique un tel recours concernant les arrêts de travail de courte ou très courte durée s’avérera souvent illusoire, c’est sans doute un des objectifs recherchés par cette loi expérimentale.

Cependant, là encore, ni la décision de l’employeur suspendant le versement des indemnités complémentaires à la suite de l’avis du médecin contrôleur patronal, ni la décision du service médical de contrôle de la sécurité sociale de suspendre le versement des indemnités journalières, n’a d’effet sur le terme de la suspension du contrat de travail du salarié malade [19] .

B. Un modeste renforcement inattendu des droits du salarié malade

Il faut souligner ici un résultat paradoxal de la loi expérimentale du 19 décembre 2007 commentée.

Il était admis jusque là que le salarié qui entendait contester l’avis du médecin contrôleur patronal ayant conclu à la reprise du travail ne pouvait se prévaloir d’un avis contraire du médecin conseil de la sécurité sociale, un tel avis étant inopposable à l’employeur [20] .

Il n’en était autrement que si l’accord fixant les conditions de l’indemnisation du salarié en cas de maladie prévoyait expressément « qu’en cas de contestation par l’intéressé des résultats de la contre-visite, le contrôle de la sécurité sociale sera saisi » [21] .

Cette solution ancienne semble être remise en cause aujourd’hui par le législateur, dans un sens favorable à l’assuré social salarié malade.
L’article 103 nouveau du Code de la sécurité sociale dispose en effet :

« Lorsque le service du contrôle médical, saisi ou non par l’assuré, estime que l’arrêt est médicalement justifié, la caisse maintient ou rétablit le service des prestations. La décision de maintien ou de rétablissement des indemnités journalières est communiquée, par l’organisme de prise en charge, à l’assuré ainsi qu’à l’employeur ».

On croit pouvoir déduire de ce nouvel article 103 du Code de la sécurité sociale que l’avis du médecin conseil de la sécurité sociale s’impose aujourd’hui à l’employeur lorsque « la caisse maintient ou rétablit le service des prestations ».

Par conséquent, le parallélisme des formes veut que l’employeur ayant diligenté un contrôle médical patronal défavorable au salarié doive maintenir ou rétablir le versement de la garantie de rémunération dès lors que « le service du contrôle médical, saisi ou non par l’assuré, estime que l’arrêt est médicalement justifié », sous réserve des voies de recours habituelles.

IV. Rôle du médecin du travail

A. Fondement juridique

La durée de l’absence pour maladie du salarié supérieure à vingt et un jours, la fréquence d’absences de courte durée du salarié, une absence pour cause de maladie professionnelle quelle qu’en soit la durée, ou d’au moins huit jours pour cause d’accident du travail [22] , rendent obligatoire une visite de reprise du travail devant le médecin du travail [23] .

Seule la visite de reprise pratiquée par le médecin du travail dont doit bénéficier le salarié à l’issue des périodes de suspension lors de la reprise de son travail met fin alors à la période de suspension [24] .

Tant que la visite de reprise effectuée par le médecin du travail n’a pas eu lieu, le contrat de travail du salarié reste suspendu, même… s’il a repris le travail [25] , ou si c’est lui qui refuse la visite de reprise [26] , et peu important qu’il continue à bénéficier d’un arrêt de travail de son médecin traitant [27] !

Pendant toute la période de suspension du contrat l’employeur ne peut soumettre le salarié à aucune visite de contrôle du médecin du travail [28] .

Ce n’est qu’en vue de faciliter la recherche des mesures nécessaires lorsqu’une modification de l’aptitude au travail est prévisible, qu’un examen médical de pré-reprise préalable à la reprise du travail peut être sollicité, seulement à l’initiative du salarié, du médecin traitant ou du médecin conseil des organismes de sécurité sociale [29] .

Après l’examen médical de pré-reprise, le médecin du travail communique au médecin conseil les éléments pertinents à prendre en compte afin de préparer le retour à l’emploi [30] .

L’avis du médecin du travail est à nouveau sollicité lors de la reprise effective de l’activité professionnelle [31] .

L’avis du médecin du travail s’impose à l’employeur comme au salarié, sous réserve de l’exercice d’un recours de l’un ou de l’autre devant l’inspecteur du travail, qui prend lui-même sa décision après avis du médecin inspecteur du travail [32] .

Le salarié ne peut se soustraite aux visites obligatoires, périodiques ou de reprise, sous peine de licenciement [33] .

Lorsqu’une visite médicale demandée par le salarié n’a donné lieu à aucune réserve de la part du médecin du travail, le refus du salarié d’exécuter son travail constitue une faute grave, peu important l’avis du médecin traitant [34] .

A l’inverse, est sans cause réelle et sérieuse le licenciement du salarié qui s’est présenté à l’entreprise à l’issue de son arrêt de travail pour maladie alors que l’employeur n’avait pas pris les dispositions nécessaires pour que soit assurée la visite médicale de reprise et s’était borné à affecter le salarié à des tâches ne correspondant pas à ses fonctions contractuelles [35] .

Se pose alors, dans ces différentes hypothèses où la visite de reprise est obligatoire, le problème des avis médicaux éventuellement divergents sur le bien fondé de l’arrêt de travail pour maladie du salarié, et leurs conséquences sur le refus de ce dernier d’une reprise du travail qu’il jugerait prématurée.

B. Divergence entre le médecin du travail et le médecin contrôleur patronal

1. Le médecin contrôleur patronal subordonne son avis de reprise à une visite du médecin du travail

Lorsque le médecin contrôleur patronal a lui-même subordonné son avis de reprise à une visite du médecin du travail devant déterminer la nature de l’emploi que pourrait exercer le salarié, c’est bien évidemment l’avis du médecin du travail qui s’impose à l’employeur.
Le médecin du travail n’ayant pu se prononcer au motif que le salarié bénéficiait d’arrêts de travail de son médecin traitant régulièrement prolongés, l’employeur n’était pas en droit de cesser de verser les indemnités complémentaires de maladie à son salarié qui n’avait pas repris son travail [36] .

2. Le médecin du travail rend un avis d’inaptitude postérieurement à l’avis contraire du médecin contrôleur patronal et/ou du médecin conseil de la sécurité sociale

A plus forte raison, le salarié qui justifie auprès de l’employeur d’un arrêt de travail de son médecin traitant, et bénéficie d’un avis d’inaptitude du médecin du travail, ne commet aucun manquement à ses obligations contractuelles en ne reprenant pas le travail malgré l’avis contraire du médecin contrôleur patronal.

C’est ce que confirme la Cour de cassation :

« Mais attendu que le conseil de prud’hommes a constaté qu’à la suite de la contre-visite du 24 juin 1993, le médecin du Travail avait conclu, le 28 juin suivant, à une inaptitude temporaire de trois semaines de la salariée, ce dont il résultait, d’une part, qu’il appartenait à l’employeur, s’il entendait contester cet avis qui s’imposait à lui, d’exercer le recours prévu à l’article L. 241-10-1, dernier alinéa, du Code du travail, et, d’autre part, qu’en l’absence de l’exercice de ce recours par l’employeur, la salariée avait un motif légitime de refuser de se soumettre à la contre-visite initiée le 8 juillet 1993, dès lors qu’à cette date elle bénéficiait de l’avis d’inaptitude délivré par le médecin du Travail » [37] .
Aujourd’hui, un avis d’aptitude du salarié rendu par le médecin conseil de la sécurité sociale, confirmant l’avis d’aptitude du médecin contrôleur patronal, prive le salarié des indemnités complémentaires versées par l’employeur, et également des indemnités journalières versées par la sécurité sociale.

On rappellera cependant dans ce cas l’obligation pour l’employeur de reprendre le versement du salaire si, un mois après la visite de reprise du médecin du travail ayant conclu à l’inaptitude du salarié, ce dernier n’a été ni licencié ni reclassé [38] .

Au point de vue disciplinaire, il semble possible d’étendre la solution dégagée par la Cour de cassation concernant le refus du salarié de se soumettre à l’avis d’aptitude à la reprise du travail du médecin contrôleur patronal à son refus faisant suite à un avis d’aptitude confirmatif du médecin conseil de la sécurité sociale, lorsque cet avis est en contradiction avec un constat d’inaptitude délivré par le médecin du travail .

[1] L. n° 2007-1786, 19 déc. 2007, art. 103 : JO 21 déc. 2007. Liste des CPAM concernées par cette expérimentation : pour le régime général, Amiens, Avignon, Carcassonne, Evreux, Reims et Vannes ; pour le régime agricole, dans les caisses de Gironde, du Finistère, des Côtes d’Armor, de Paris et du Val de Marne : Circ. CNAM, n° 46/2008, 29 août 2008.
[2] V., notamment, Contrôles médicaux des arrêts de travail du salarié malade : où en est-on ? La semaine juridique social, 10 févr. 2009, p. 22.
[3] ANI, 10 déc. 1977, art. 7, codifié C. trav., art. L. 1226, 1er al.
[4] CSS, art. L. 323-6 et R. 323-11
[5] CSS, art. L. 321-1 et L. 162-4-1
[6] CSS, art. L. 162-4-1 ; Circ. CNAMTS n° 103-2000, 11 août 2000
[7] C. trav., art. L. 1226-1
[8] Cass. soc., 4 déc. 1986 : n° 85-43357
[9] L. n° 2008-596, 25 juin 2008 ; Codifiée C. trav., art. L. 1226-1
[10] Codifiée C. trav., art. L. 1226-1, préc.
[11] Cass. soc., 15 oct. 1987 : n° 85-40555
[12] Cass. soc., 5 mars 1997 : BC V, n° 93
[13] LFSS, 19 déc., préc., art. 103.2°
[14] Cass. soc., 10 oct. 1995 : BC V, n° 264
[15] Pour de plus amples développements sur la question : Contrôles médicaux des arrêts de travail du salarié malade, préc., p. 24
[16] CSS, art. L. 315-2
[17] LFSS, n° 2007-1786, 19 déc. 2007, art. 103
[18] Pour les conditions détaillées de cette prise de décision, V. Circ. CNAM, n° 46/2008, 29 août 2008
[19] A défaut de jurisprudence concernant directement une telle situation, par analogie, la décision de la caisse de sécurité sociale de classer un salarié en invalidité 2ème catégorie ne met pas fin à la suspension de son contrat de travail : Cass. soc., 12 mai 1993 : BC V, n° 136
[20] Cass. soc., 15 févr. 1995 : BC V, n° 769 D
[21] Cass. soc., 17 déc. 1987 : BC V, n° 749
[22] C. trav., art. R. 4624-21
[23] Jurisprudence constante depuis Cass. soc., 20 juill. 1989 : BC V, n° 535
[24] Cass. soc., 12 nov.1997 : BC V, n° 366
[25] Cette situation est fréquente : la visite de reprise doit avoir lieu dans les huit jours où le salarié se présente dans l’entreprise à l’expiration de l’arrêt de travail délivré par son médecin traitant : C. trav., art. R. 4624-22
[26] Cass. soc., 12 nov. 1997 : ; mais dans ce cas le salarié s’expose à un risque de licenciement pour absence injustifiée s’il ne bénéficie pas d’un nouvel arrêt de travail de son médecin traitant
[27] Cass. soc., 6 avr. 1999 : BC V, n° 157
[28] C. trav., art. L. 1226-3, confirmé par Cass. soc., 18 juill. 1996 : BC V, n° 298
[29] C. trav., art. R. 4624-23
[30] CSS, art. R. 323-3
[31] C. trav., art. R. 4624-23, préc., in fine
[32] C. trav., art. L. 4624-1, in fine
[33] Cass. soc., 29 nov. 2006 : BC V, n° 361
[34] Cass. soc, 9 oct.2001 : BC V, n° 313
[35] Cass. soc., 26 janv. 2005 : BC V, n° 24
[36] Cass. soc., 19 janv. 1999 : BC V, n° 345
[37] Cass. soc., 10 févr. 1998 : BC V, n° 74
[38] C. trav., art. L. 1226-4

Juridiction: Cour de cassation
Formation: Chambre civile 2
Date de la décision: jeudi 1 juillet 2010
N°: 09-13000
Inédit au bulletin
Solution: Cassation
________________________________________
________________________________________
Président: M. Loriferne (président)
Avocats en présence: Me Balat, SCP Boutet

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault, de son intervention à l'instance aux droits de la caisse primaire d'assurance maladie de Béziers ;

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu les articles L. 321-1 et L. 323-6 du code de la sécurité sociale et les articles 37 et 41 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, par un tribunal des affaires de sécurité sociale, qu'à la suite d'un contrôle effectué, le 22 juin 2007, sur le lieu de travail de M. X..., où l'agent assermenté de la caisse a été reçu par l'intéressé qui se trouvait en arrêt de travail pour maladie depuis le 14 mars 2007, la caisse primaire d'assurance maladie de Béziers, aux droits de la quelle vient la caisse de l'Hérault (la caisse), considérant que l'assuré s'était ainsi livré à une activité non autorisée, lui a notifié la suspension du versement des indemnités journalières de l'assurance maladie à compter du 22 juin 2007 ; que M. X... a contesté cette décision devant une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour faire droit à ce recours et condamner la caisse à lui verser les indemnités journalières pour la période du 22 juin au 15 juillet 2007, le jugement énonce que l'expression " activité non autorisée " doit s'entendre de toute activité incompatible avec la maladie à l'origine de l'arrêt de travail, qu'il n'est pas établi, au vu des éléments versés aux débats, que M. X... ait été présent de manière régulière à son bureau pour y accomplir un travail incompatible avec son état de santé, seule sa présence le 22 juin 2007 à 11 heures 06 et une communication téléphonique de sa part avec l'un des clients de la société étant démontrées, et que dans ces conditions il convient de considérer que la suspension des indemnités journalières n'était pas justifiée ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations que l'intéressé s'était livré sans autorisation de son médecin traitant à des tâches liées à son activité professionnelle, peu important leur caractère limité, de sorte que l'infraction reprochée à M. X... était constituée, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 9 février 2009, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Carcassonne ;
Condamne M. X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ; condamne M. X... à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault la somme de 1 500 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du premier juillet deux mille dix.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Boutet, avocat aux conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault

Le moyen reproche au jugement attaqué d'avoir fait droit au recours de Monsieur Jean-Pierre X... à l'encontre de la décision de suppression des indemnités journalières qui lui avait été infligée à titre de sanction par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE de BEZIERS et d'avoir condamné cette dernière à lui verser les indemnités journalières pour la période du 22 juin 2007 au 15 juillet 2007 ;

AUX MOTIFS QU'aux termes de l'article L 323-6 du Code de la Sécurité Sociale :

" Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° D'observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s'abstenir de toute activité non autorisée.

En cas d'inobservation volontaire des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.

En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré. " ; que l'expression " activité non autorisée " devait s'entendre de toute activité incompatible avec la maladie à l'origine de l'arrêt de travail et du service des indemnités journalières ; qu'en l'espèce il était constant que Monsieur Jean-Pierre X... avait été placé en arrêt de travail pour maladie du 14 mars 2007 au 15 juillet 2007 ; que par ailleurs, il ressortait du rapport d'enquête en date du 22 juin 2007 établi par l'agent enquêteur assermenté de la CPAM de BEZIERS que, le 22 juin 2007 à 11 heures 06, celui-ci s'était présenté dans les locaux de la Société TECHNO, qu'il avait constaté que Monsieur X... était dans son bureau et que ce dernier avait reconnu qu'il venait pour s'occuper de tâches administratives ; que l'agent enquêteur avait également mentionné que Monsieur X... lui avait déclaré que son père était décédé quinze jours auparavant et que le partage des parts de la Société que ce dernier détenait n'avait pas encore eu lieu ; qu'aucune autre pièce n'était versée aux débats par la CPAM de BEZIERS s'agissant du manquement qu'elle invoquait de la part de Monsieur X... à son obligation de s'abstenir de toute activité ; que de son côté Monsieur X... produisait un certificat du Docteur Y...du 9 juillet 2007 indiquant que le demandeur était à son cabinet le 22 juin 2007 à compter de 8 heures 30 ; qu'au vu de ces éléments, il n'était pas établi que Monsieur X... avait été présent de manière régulière à son bureau pour y accomplir un travail incompatible avec son état de santé, seule sa présence le 22 juin 2007 à 11 heures 06 et une communication téléphonique de sa part avec l'un des clients de la Société étant démontrées ; que dans ces conditions, il convenait de considérer que la suspension des indemnités journalières pour la période du 22 juin 2007 au 15 juillet 2007 n'était pas justifiée ; qu'il serait donc fait droit à la demande de Monsieur X... tendant au rétablissement de ces indemnités journalières ;

ALORS D'UNE PART QUE l'octroi d'indemnités journalières à l'assuré se trouvant dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non autorisée ; qu'ayant relevé que le 22 juin 2007 à 11 heures 06 un agent enquêteur assermenté de la CPAM de BEZIERS avait trouvé Monsieur X... à son bureau alors qu'il se trouvait en arrêt de travail pour maladie, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui a considéré qu'en l'absence de la preuve d'une présence régulière de Monsieur X... à son bureau pour y accomplir un travail incompatible avec son état de santé, la suspension des indemnités journalières n'était pas justifiée, a violé les articles L 321-1 et L 323-6 du Code de la Sécurité Sociale et les articles 37 et 41 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté ministériel du 19 juin 1947 ;

ALORS D'AUTRE PART QUE l'octroi d'indemnités journalières à l'assuré se trouvant dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non autorisée ; qu'en relevant qu'il résultait du rapport d'enquête du 22 juin 2007 établi par l'agent enquêteur que Monsieur X... avait reconnu venir à son bureau pour s'occuper des tâches administratives et en énonçant cependant qu'il n'était pas établi que celui-ci ait été présent de manière régulière à son bureau pour y accomplir un travail incompatible avec son état de santé, seule sa présence le 22 juin 2007 à 11 heures 06 et une communication téléphonique de sa part avec un client étant démontrée, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale n'a pas déduit de ses propres constatations les conséquences légales qui s'en évinçaient et a violé derechef les articles L 321-1 et L 323-6 du Code de la Sécurité Sociale et les articles 37 et 41 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté ministériel du 19 juin 1947 ;
ALORS ENCORE QUE le rapport d'enquête du 22 juin 2007 établi par l'agent assermenté de la caisse primaire d'assurance maladie dont les mentions font foi jusqu'à preuve contraire, énonçait qu'en réponse au rappel de l'obligation pour un salarié en arrêt de travail de s'abstenir de travailler " Monsieur X... reconnaît qu'il vient au bureau pour s'occuper de tout le côté administratif, mais en aucun cas le côté technique ", déclaration spontanée dont il ressortait le caractère habituel du maintien par Monsieur X... d'une activité limitée pendant l'arrêt de travail ; qu'en relevant qu'il résultait du rapport d'enquête du 22 juin 2007 établi par l'agent enquêteur que Monsieur X... avait reconnu venir à son bureau pour s'occuper des tâches administratives et en énonçant cependant qu'il n'était pas établi que celui-ci ait été présent de manière régulière à son bureau pour y accomplir un travail incompatible avec son état de santé, seule sa présence le 22 juin 2007 à 11 heures 06 et une communication téléphonique de sa part avec un client étant démontrée, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a méconnu l'obligation faite au juge de ne pas dénaturer les documents de la cause ;

ALORS ENFIN QUE l'octroi d'indemnités journalières à l'assuré se trouvant dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire de respecter les heures de sortie autorisées par le praticien ; que le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui a dit que la suppression des indemnités journalières n'était pas justifiée sans rechercher s'il ne résultait pas du rapport d'enquête de l'agent assermenté de la CPAM de BEZIERS que Monsieur X... se trouvait à son bureau le 22 juin à 11 heures 06 en dehors des heures de sortie autorisées par le praticien entre 15 heures et 18 heures selon la prescription médicale de repos remise à l'agent enquêteur par Monsieur X..., a privé sa décision de base légale au regard des articles L 321-1 et L 323-6 du Code de la Sécurité Sociale et les articles 37 et 41 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté ministériel du 19 juin 1947.

Décision attaquée: Tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier du lundi 9 février 2009



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jean-philippe

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ARRETS DE TRAVAIL ET JUGEMENTS DE COUR DE CASSATION

Message  jean-philippe le Ven 11 Fév - 20:27

ARRET DE TRAVAIL:3 ARRETS,2 EME CIV 9/12/2010 SUR LES ACTIVITES AUTORISEES ET LES HEURES DE SORTIE

________________________________________
Par trois arrêts du 9 décembre 2010 (pourvois n°09-14575, n°09-16140 et n°09-17.449 ) rendus aux visas des articles L. 321-1 et 323-6 du code de la sécurité sociale, la 2ème chambre civile de la cour de cassation a rappelé sa jurisprudence restrictive, puisqu’il résulte de l’analyse de ces arrêts que « tout ce qui n’est pas expressément autorisé dans l’arrêt de travail est interdit, même durant les heures de sorties libres, si bien qu’à défaut de mention expresse et spécifique" l’interdiction sera très large.

I- Rappel des principales prescriptions textuelles en matière d’arrêt de travail

A) article L 321-1 5°) du code de la sécurité sociale

L'assurance maladie comporte

5°) L'octroi d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret.

B) article 323-6 du code de la sécurité sociale

Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

1° D'observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s'abstenir de toute activité non autorisée.

En cas d'inobservation volontaire des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.

En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré.

Depuis le décret n°2007-1348 du 12 septembre 2007 relatif aux heures de sorties autorisées en cas d'arrêt de travail et modifiant le code de la sécurité sociale (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) -NOR: SJSS0762156D, le médecin a la possibilité de prescrire des sorties libres à titre exceptionnel et de manière justifiée médicalement. (article R.323-11-1 du CSS).

C) article R.323-11-1 du CSS dispose :

"Le praticien indique sur l'arrêt de travail :
- soit que les sorties ne sont pas autorisées,
- soit qu'elles le sont. Dans ce cas, l'assuré doit rester présent "à son domicile de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h, sauf en cas de soins ou d'examens médicaux.

Toutefois, le praticien peut, par dérogation à cette disposition, autoriser les sorties libres. Dans ce cas, il porte sur l'arrêt de travail les éléments d'ordre médical le justifiant."

II- L’analyse restrictive rappelée dans trois arrêts de la 2ème chambre civile du 9 décembre 2010, pourvois N° 09-16140 ,N° 09-1475 et N°09-17449

Tant la notion d’abstention d’activités non autorisées que la notion de sorties libres sont appréciées de façon restrictive par la cour.

A) Le fait de s’abstenir de toute activité non autorisée vise l’impossibilité d’exercer une activité sportive même durant les heures de sorties autorisées Cass 2ème Civ, 9 décembre 2010, pourvois N° 09-14575 et N° 09-16140

Dans ces éspèces des salariés avaient participé pendant leur arrêt de travail à des compétitions sportives, alors que les médecins prescripteurs avaient envisagé des sorties libres, voire élargies,sans mentionner d'activité expressément interdites.

La CPAM avait de ce fait demandé le remboursement des indemnités journalières.

1°- dans le pourvoi N°09-1475

Attendu que pour dire que Mme X... n'est pas tenue de rembourser à la caisse les indemnités journalières qu'elle a perçues du 1er mai au 31 juillet 2006 et débouter la caisse de sa demande de remboursement, le jugement énonce que les arrêts de travail délivrés à Mme X... ne comportent aucune mention relative à l'interdiction d'exercer une activité non autorisée, que les dispositions de l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale conditionnent expressément le prononcé d'une sanction de la part de la caisse à une inobservation volontaire de l'assuré aux obligations mentionnées et que les éléments versés par la caisse n'établissent pas, qu'en toute connaissance de cause, Mme X... a exercé une activité qui ne lui avait pas été préalablement autorisée par son médecin ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations que l'intéressée avait participé pendant son arrêt de travail à une compétition sportive de sorte que le manquement reproché à Mme X... était constitué, et qu'il appartenait à l'assurée de prouver qu'elle avait été autorisée à pratiquer cette activité, le tribunal, qui a inversé la charge de la preuve, a violé les textes susvisés ;

2°- le pourvoi N° 09-16140, concernait une salariée arrêtée pour un syndrome depressif

La salariée arrêtée avait participé à un tournoi de volley mais le Tribunal des affaires de sécurité sociale TASS déboutait la caisse au motif que l’arrêt de travail est lié à un état dépressif. Voici comment il motive avant de se faire censurer.

Il estime que la prescription de ésorties libres" a pour but d"éviter le repli sur soi, et que dans ces conditions,la pratique du sport, (…) est reconnue comme une bonne thérapie contre un syndrome dépressif médicalement constaté ; même si elle n'a pas été expressément autorisée par le médecin traitant, l'a été implicitement par l'emploi de la terminologie «sorties libres ».

La cour casse aux motifs que :

Attendu que pour juger que l'activité sportive pratiquée par Mme X... pendant son arrêt de travail ne peut être considérée comme non autorisée, et débouter la caisse de sa demande de remboursement d'indu de 415,65 euros correspondant aux indemnités journalières versées du 10 au 26 décembre 2006, le jugement retient que les certificats médicaux établis les 29 novembre, 6 et 18 décembre 2006, mentionnent que l'état de santé de Mme X... l'autorise à des horaires libres pendant l'arrêt de travail, que l'intéressée justifie de ce qu'elle a été suivie au centre médicopsychologique de Reims postérieurement à la reprise du travail, qu'il est constant et non contesté que l'arrêt de travail a été prescrit en raison d'un état dépressif, ce qui justifie la prescription de sorties libres pour éviter le repli sur soi, et que dans ces conditions, la pratique du sport, même si elle n'a pas été expressément autorisée par le médecin traitant, l'a été implicitement par l'emploi de la terminologie «sorties libres», étant précisé que la pratique du sport est reconnue comme une bonne thérapie contre un syndrome dépressif médicalement constaté ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations que l'intéressée avait participé pendant son arrêt de travail à une compétition sportive sans y avoir été autorisée et que la prescription de sorties libres n'équivalait pas à une telle autorisation, le tribunal a violé les textes susvisés ;CASSE ET ANNULE

Ainsi

-l'attribution d'indemnités journalières à l'assuré se trouvant dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non autorisée » sauf autorisation expresse dans les certificats médicaux
-La mention « sorties libres » n’équivaut pas à une autorisation implicite de la pratique du sport.

B) Le fait de s’abstenir de toute activité non autorisée vise le mandat de représentation syndicale du salarié Cass 2ème Civ, 9 décembre 2010, pourvoi N° 09-17449

Ce mandat n’est pas suspendu par la maladie.

Il en serait différent, si a contrario, et de façon expresse, le médecin avait autorisé certaines activités durant l’arrêt de travail ; telles que le mandat de représentation et cela peu importe que les heures de délégation ont été effectuées sur les heures de sorties autorisées.
La notion d'heures de sorties autorisées n’équivaut pas avec autorisation d’effectuer une activité.

C’est cette proscription de l’article L 323-6-4°) précitée que nous a rappelé en tant que « prescription » la cour de cassation.
En l’espèce, le secrétaire du Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT), se trouvait en arrêt maladie depuis le 26 août 2006 et percevait depuis le 31 août 2006 ses des indemnités journalières de sécurité sociale.

Le 19 novembre 2006, il se retrouve victime d’un accident du travail en sortant d’une réunion dudit CHSCT qu’il justifie à sa caisse de sécurité sociale.

En réponse, la CPAM sollicite le remboursement des indemnités journalières, décision confirmée par le Tribunal des affaires de sécurité sociale.
En cassation, le salarié soutient le fait que:

- la suspension de son contrat de travail ne suspend pas l’exercice de ses mandats de représentation du personnel.
- les heures passées à exercer son mandat ont été effectuées pendant des heures de sortie autorisées.

Pour la cour

Mais attendu qu'il résulte des articles L. 321-1 et L. 323-6 du code de la sécurité sociale que l'attribution d'indemnités journalières à l'assuré se trouvant dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non autorisée ;

Et attendu que le jugement retient que M. X... a exercé son mandat de membre du comité durant son arrêt maladie, activité assimilée à du temps de travail effectif, et que la circonstance, au demeurant non justifiée, de la coïncidence entre les heures de délégation et les heures de sortie autorisées est indifférente, l'exercice répété et prolongé de son activité de représentant du personnel étant incompatible avec l'arrêt de travail et le service des indemnités journalières ;

Que de ces constatations et énonciations, le tribunal a exactement déduit que l'assuré avait manqué à son obligation de s'abstenir de toute activité non autorisée ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;

Mais sur le moyen unique, pris en sa seconde branche :

Vu l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale ;

Attendu que pour rejeter le recours de M. X..., le jugement retient que celui-ci, ayant ainsi méconnu son obligation de s'abstenir de toute activité non autorisée durant son arrêt maladie, la caisse a légitimement demandé le remboursement à titre de pénalité des indemnités indûment versées ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il appartient aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale, saisies d'un recours formé contre la décision d'une caisse de retenir à titre de pénalité tout ou partie des indemnités journalières pour manquement du bénéficiaire à ses obligations, de contrôler l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré, le tribunal a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE

Ainsi, la cour considère que :

« l'attribution d'indemnités journalières à l'assuré se trouvant dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non autorisée »

« l'exercice répété et prolongé de son activité de représentant du personnel est incompatible avec le service des indemnités journalières »


________________________________________

QUESTION :
Prendre un cours de piano ou de couture pour se changer les idées…est-ce aussi interdit? faire ses coures, faire du shopping, une marche pour prendre l'air, se remettre en forme... ce sont des activités? Est-ce interdit?

REPONSE :
Faire du shopping pendant les heures autorisées, ce n'est pas une activité, prendre l'air non plus, faire ses courses c'est indispensable, aller au marché ou chez le coiffeur même chose.



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jean-philippe

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